Размер шрифта: A A A Цвет сайта: Кернинг: АА АА АА Картинки
   
 
   

Официальный сайт ОБУСО "КЦСОН Обоянского района"

306230 Курская область г. Обоянь ул. Ленина 23

Перечень документов, необходимых для предоставления социальной услуги

Перечень документов, необходимых для предоставления социальной услуги, в форме социального обслуживания на дому

Перечень документов,  необходимых для предоставления  социальной услуги,  в форме  социального обслуживания на дому

 

 

Основанием для предоставления социальных услуг является поданное в письменной или электронной форме заявление  гражданина (его законного представителя) по форме, в Центр  либо обращение в его интересах иных граждан, обращение государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений.

 Для предоставления социальных услуг кроме заявления  гражданами (законными представителями) предоставляются  следующие документы:

1) копия  документа, удостоверяющего  личность гражданина;

в качестве документа, удостоверяющего личность, возраст, место жительства и гражданство иностранных граждан, предъявляется вид на жительство, выданное УФМС России;

2) копия документа, удостоверяющего личность лица, действующего от имени гражданина (при обращении законного представителя);

3) копия документа, подтверждающего  полномочия лица, действующего от имени гражданина в случае подачи заявления лицом, действующим от имени гражданина;

4) копия документа, подтверждающего место жительства и (или) пребывания, фактического проживания гражданина  (его законного представителя);

5) документы (сведения), подтверждающие наличие у гражданина обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности, послуживших основанием для признания гражданина нуждающимся в социальных услугах в форме социального обслуживания на дому;

6) документы об условиях проживания и составе семьи (при ее наличии) гражданина, доходах гражданина и членов его семьи (при наличии), принадлежащем ему (им) имуществе, необходимые для определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно;

7) медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание,  по форме согласно   приложению № 2 ;

8) копия удостоверения  установленного образца о праве на льготы (в случае их наличия);

9) сведения о размере получаемой пенсии, компенсационных выплат (в случае их наличия).

 

 

 

 

 

 

Утверждена
приказом Министерства труда и социальной защиты  Российской Федерации   от 28 марта 2014 г. № 159н

 (наименование органа (поставщика социальных услуг),

 

в который предоставляется заявление)

от                                                                       ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 

,

 

,

(дата рождения гражданина)

 

(СНИЛС гражданина)

 

________________________________,

                                                                                               

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

        

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                                                                           ,

на территории Российской Федерации)

                                                                           ,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от 1 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

 

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

 

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

 

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

,  оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

                                                                                                                                                                     .

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:_________________________________________________

 (указываются желаемые социальные услуги

 

и периодичность их представления)

 

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:

___________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

 

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

                                                                                                                                                                     .

условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:.

(указываются условия проживания и состав семьи)

__________________________________________________________________________________  

 

__________________________________________________________________________________

  Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг 3: 

 

 

                                                                                                                                                                     .

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” 4 для включения в реестр получателей социальных услуг:                                                                                                               .

(согласен/не согласен)

 

(

 

)

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата заполнения заявления)

 

 

 

 

 


Приложение № 2

к Порядку предоставления социальных услуг  в форме  социального обслуживания на дому, полустационарной форме социального обслуживания,

а также срочных социальных услуг

 

 

Медицинское заключение

о состоянии здоровья лица, оформляющегося

на социальное обслуживание в

 

__________________________________________________________________

(наименование организации социального обслуживания)

 

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения _______________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Группа инвалидности ____________________

Основной диагноз _________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:  - медицинских   противопоказаний    к   принятию   на

(нужное -                обслуживание нет

подчеркнуть)       - нуждается   в   предоставлении социальных услуг на дому

                              - не нуждается   в   предоставлении социальных услуг на дому

 

 

 

 

 

Наименование медицинской организации, выдавшей заключение ________________

 

Фамилия врача ___________

 

Подпись врача ___________    "__" __________ 20____ г.

 

Печать медицинской организации

 

                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 3

к Порядку предоставления социальных услуг  в форме  социального обслуживания на дому,

 полустационарной форме социального обслуживания,

а также срочных социальных услуг

 

Акт

обследования на предмет признания гражданина нуждающимся

в предоставлении социальных услуг

 

________________________район/город                                           «_____»_______________20___г.

 

1. Ф.И.О. гражданина, направляемого в организацию социального обслуживания

 ___________________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год  рождения_________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность________________ Серия __________  №______________,

кем и когда выдан____________________________________________________________________

4. Адрес проживания_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Наличие льготного статуса (указать какого)___________________________________________

6. Вид и группа инвалидности, срок переосвидетельствования______________________________

___________________________________________________________________________________

7. Вид и размер пенсии_______________________________________________________________

8. Последнее место работы, должность     ______________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. Наличие судимости________________________________________________________________

10. Характеристика поведения в быту_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

11. Способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению __________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

12. Наличие имущества, ценных бумаг, земельного пая____________________________________

13. Состав семьи (указать Ф.И.О., год рождения, родственные отношения, место работы, размер заработной платы,

 номер контактного  телефона):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

14. Ответственный квартиросъемщик (владелец жилья) ____________________________________

____________________________________________________________________________________

15. Иные лица,   зарегистрированные по указанному адресу___________________________________

____________________________________________________________________________________

16. Если жилье находится в собственности лица, направляемого в организацию социального обслуживания, указать условия распоряжения им (завещание, дарение, продажа, рента пожизненного содержания, иное) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

17. Характеристика жилищно-бытовых условий (размер жилой площади, наличие коммунальных удобств, состояние жилья  и др.)_______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

18. Размер среднедушевого дохода _____________ руб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нуждается в социальном обслуживании: на дому, в полустационарной форме, в стационарной форме (нужное подчеркнуть)

постоянно, временно на срок ______________________________(нужное указать)

Акт составил _________________(_______________________________________________________)     

 

 « ___ » ____________ 20 ____ г.            ___________________________ (________________________)     

                                                        Подпись  руководителя ЦСОН                                                       Ф.И.О.     

                                                           М.П.   

С Актом ознакомлен «___»____________20___г. ___________________________ (____________________)     

                                                                          Подпись  гражданина                                                       Ф.И.О.     

 

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

                                                                                                                № 

             (дата составления)

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 

                                                                   ________________________________;

2. Пол

 

3. Дата рождения

 

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс

 

город (район)

 

село

 

улица

 

дом №

 

корпус

 

квартира

 

 

телефон

 

5. Адрес места работы:

почтовый индекс

 

город (село)

 

улица

 

дом

 

телефон

 

                                             

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа  ______________________________________________________;

 

7.Контактный e-mail (при наличии) 

                                                               _____________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

9. Форма социального обслуживания  на дому.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

п/п

наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1.

 

покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов

В соответствии со стандартом социальной услуги, утвержденным постановлением Администрации Курской области от 31.03.2015г. № 173-па

2 раза в неделю

На период обслуживания

 

2.

помощь в приготовлении пищи

- « -

2 раза в неделю

На период обслуживания

 

3.

Уборка жилых помещений

 

- « -

2 раза в неделю

На период обслуживания

 

4.

оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

- « -

1 раз в месяц

На период обслуживания

 

5.

покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения), топка печей, обеспечение водой

- « -

3 раза в неделю

На период обслуживания

 

6.

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

 

II. Социально-медицинские

п/п

наименование социально-медицинской услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1.

обеспечение ухода с учетом состояния здоровья

В соответствии со стандартом социальной услуги, утвержденным постановлением Администрации Курской области от 31.03.2015г. № 173-па

2 раза в неделю

На период обслуживания

 

2.

Выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств)

- « -

3 раза в неделю

На период обслуживания

 

3.

Содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения

- « -

2 раза в месяц

На период обслуживания

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Социально-психологические

п/п

наименование социально-психологической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1.

Психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг

В соответствии со стандартом социальной услуги, утвержденным постановлением Администрации Курской области от 31.03.2015г. № 173-па

1 раз в месяц

На период обслуживания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Социально-педагогические

п/п

наименование социально-педагогической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Социально-трудовые

п/п

наименование социально-трудовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Социально-правовые

п/п

наименование социально-правовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1.

Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг

В соответствии со стандартом социальной услуги, утвержденным постановлением Администрации Курской области от 31.03.2015г. № 173-па

1 раз в год

На период обслуживания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

п/п

наименование услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: в надомных условиях по месту жительства, в соответствии с порядком предоставления социальных услуг,  в объемах, не менее установленных стандартом социальной услуги (указываются необходимые условия,

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы

социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.)

Указывается не менее 2-х поставщиков по профилю заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения

Получатель

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен:

подпись

 

 

(подпись получателя социальных услуг или
его законного представителя)

 

(расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа Курской области

 

 

 

(должность лица, подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от

 

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг:                                                                                                                                     .

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг:                                                                                                             .

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг:                                                                                                      .

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг:                                                                                                         .

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг:                                                                                                                                     .

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:                                                                                                                                     .

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов 

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:                                                                                                                 .

 

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации:                                                                                                                                           .

 

 

 

 

(подпись лица, уполномоченного
на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

 

(расшифровка подписи)

 

 

 

20

 

г.

М.П.

 

 

Время работы

Противопожарная служба

Результаты независимой оценки

Полезные ресурсы

 

Госуслуги

Задать вопрос руководителю

Как подать жалобу

Отзывы клиентов